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关于本市落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关事项的通知
沪医保规〔2019〕8号

发布日期:2020-02-04 10:08 作者:医保局管理员  来源:市医疗保障局  阅读: 次 字体:[ 大 ] [ 中 ] [ 小 ]

各有关部门和单位:

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔201910号,以下简称“《实施意见》”)精神,做好本市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施工作,现就有关事项通知如下:

一、充分认识两项保险合并实施的重要意义

全面推进两项保险合并实施,是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平、更可持续社会保障制度的重要内容,有利于增强制度保障功能,有利于全面两孩政策实施,有利于提升管理服务效能,关系到人口均衡发展战略和广大妇女权益保障,对适应人口经济社会发展新形势新要求具有重要意义。

二、明确两项保险合并实施的工作目标

根据《实施意见》的要求,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,全面推进本市两项保险合并实施。自202011日起,通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化,建立适应本市经济发展、长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制,确保两项保险合并实施后基金安全运行。

三、关于本市两项保险合并实施的具体要求

根据《实施意见》的要求,结合本市生育保险制度运行实际,本市两项保险合并实施有关具体要求如下:

(一)参保登记

合并实施后,参加本市职工基本医疗保险的用人单位的在职职工同步参加职工生育保险。用人单位及其在职职工新办理医疗保险参保登记的,应按本市社会保险征缴有关规定办理。

(二)基金征缴

1、统一征缴。合并实施后,职工生育保险费并入职工基本医疗保险费,由上海市社会保险事业管理中心办理统一参保登记、统一征缴,并与养老保险、失业保险、工伤保险同步推进征缴职能划转工作。

2、缴费基数。用人单位及其在职职工各项社会保险缴费基数应保持一致,合并实施后,统一按照合并实施后的职工基本医疗保险的缴费基数和缴费费率核定应缴纳的职工基本医疗保险费。

3、缴费费率。合并实施后,职工基本医疗保险单位缴费费率为10.5%(其中,用人单位按其缴费基数7.5%+1%的比例分别计算缴纳基本医保费,按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医保费),个人缴费费率仍为2%不变。

灵活就业人员、伤残14级的工伤人员等原不参加生育保险缴费的人员,单位及个人职工基本医疗保险缴费费率,仍按原职工基本医疗保险费率确定。

4、费率调整机制。要增强风险防范意识和制度保障能力,跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,建立费率动态调整机制。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,适时调整职工基本医疗保险缴费比例,由市医保局会同市财政局共同提出,报市政府批准后执行。

(三)基金管理

合并实施后的职工基本医疗保险基金的管理,严格按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。加强职工基本医疗保险基金使用监管,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。

(四)待遇保障

合并实施后,生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》、《上海市城镇生育保险办法》规定的生育生活津贴和生育医疗费补贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。待遇标准按照现行标准执行。核定生育保险待遇时,合并实施前职工的生育保险用人单位缴费时间与合并实施后职工的基本医疗保险缴费时间合并计算。

(五)经办衔接

合并实施、正式实现医保信息系统一体化运行后,上海市医疗保险事业管理中心和各区医疗保险事务中心(以下统称“医保经办机构”)具体负责生育保险的受理、审核、结算等经办业务,上海市医疗保险监督检查所具体实施生育保险监督检查等行政执法工作,经费列入同级财政预算。

1、待遇申领

⑴个人办理。符合政策规定条件的生育妇女,可前往全市各街镇社区事务受理服务中心、各区医疗保险事务中心办理生育保险待遇申领手续。办理时需提供:①身份证件:本人有效身份证明原件。②计划生育材料:本人签署的符合计划生育政策规定的承诺。③生育医学材料:在本市生育的,需携带医疗机构出具的《生育医学证明》原件;在外省市生育的,需携带有资质的医疗机构出具注明产妇生育情况(难产、顺产或流产)的出院小结(或者病历)和婴儿《出生医学证明》复印件;在国外或香港、澳门、台湾地区生育的,需携带当地医疗机构出具的注明产妇生育情况(难产、顺产或流产)的病历等材料复印件。④银行账户材料:有效的本人实名制银行借记卡。

材料复印件由本人签名。委托他人办理的,另需携带委托人签名的授权委托书及受托人有效身份证明原件及正、反面复印件。材料非中文的,另需提供加盖翻译机构印章的中文翻译件。

根据“一网通办”工作进展,上述所需材料可直接从本市其他行政部门获取的,将告知申领人免于提供。

⑵单位办理。用人单位办理已支付的生育保险待遇申领手续,向参保所在地医保中心申请。办理时需提供支付凭证(单位已支付生育保险待遇的相关凭证复印件,须由单位加盖公章)。

2、结算流程

生育生活津贴和生育医疗费补贴的费用结算流程,参照职工医保医疗费用零星报销结算流程,报表由上海市医疗保险事业管理中心制定。

3、社会化发放

生育生活津贴和生育医疗费补贴仍实行社会化发放,由各街镇社区事务受理服务中心受理并校验生育妇女提供的银行卡有效性,并在20日内,经区医疗保险事务中心审核提交后,由上海市医疗保险事业管理中心专线连接相关银行集中发放。

四、加强对两项保险合并实施工作的组织领导

(一)加强部门协同

各有关部门要高度重视两项保险合并实施工作,按照各自工作职责,密切配合,落实责任,共同推进两项保险合并实施。

市医保局负责两项保险合并实施的政策制定、指导及经办运行管理工作,完善经办流程和信息系统,加强对定点医疗机构的服务和监管,提高管理服务效能。市财政局负责两项保险合并实施涉及的基金财务管理等工作,保障合并实施后基金征缴和业务经办所需经费落实。市卫生健康委负责协助做好关于计划生育审核的事中、事后监管,对医疗机构的监督管理,规范生育医疗服务行为,向医保经办机构提供生育医学信息等。上海市社会保险事业管理中心负责向医保经办机构提供核定生育保险待遇所需的生育妇女参保缴费等信息查询服务。市税务局负责按征管职责分工配合做好基金征缴相关工作。

(二)加强政策宣传

各有关部门要加强培训,不断提高有关经办人员的政策水平和业务能力,进一步减轻用人单位事务性负担,增加生育妇女获得感、幸福感、安全感。坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

(三)确保平稳过渡

在正式实现医保信息系统一体化运行前,上海市社会保险事业管理中心在职责范围内继续做好生育保险经办服务工作,期间原有经办规则、申领材料及支撑的信息系统不变,确保参保人员待遇不降低,配合医保经办机构完成生育保险管理职能转移,保证平稳过渡。关于合并实施涉及的其他事宜,由相关部门另行确定。

本通知自2019年11月11日起实施,有效期至2024年11月10日。

 

           

            


上海市医疗保障局 

 上海市人力资源和社会保障局

上海市财政局

上海市卫生健康委员会

2019年11月11日