市医保监管中心：严查机构违规,守牢基金底线

市医保监管中心紧盯医保基金使用重点环节和关键风险点，坚持问题导向，对辖区内某定点医疗机构开展医保基金使用情况专项核查，以“零容忍”态度从严查处违规行为，持续强化基金监管高压态势，切实保障医保基金安全规范运行。

全面核查深挖问题，精准锁定违规事实。市医保监管中心依托智能监管系统数据比对分析，结合日常巡查及线索研判，科学确定核查对象，组织业务骨干成立专项核查组，对该医疗机构近几个年度的医保基金使用情况开展全链条穿透式核查。核查采取现场检查、资料调取、数据筛查、人员问询等多种方式，逐条比对诊疗记录、费用清单及医保结算数据。经现场检查确认，该医疗机构存在串换诊疗项目和服务设施、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医保支付范围的项目纳入医保结算、不合理收费等5大项22小项违规问题，涉及违规基金金额共计二十余万元。为进一步固定证据，核查组先后多次对相关科室责任人员及机构负责人进行当面询问，相关人员对违规事实全部确认，未提出异议，亦未提交申诉核减申请。综合核查情况，违规事实清晰、证据确凿、定性准确。

依法依规严肃处理，分类施策形成震慑。针对本次核查确认的违规问题，依据相关政策法规及协议约定，坚持“违规必究、过罚相当、闭环管理”原则，分类提出处理意见：一是该机构存在串换收费、超标准收费等违反《定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定的行为，拟将线索及完整核查材料移交市医保中心，按协议约定予以协议处理，并责令限期全面整改，确保问题整改到位；二是对照《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关规定，拟对该机构相关责任人员予以医保支付资格记分处理，推动责任落实到岗到人，实现“机构+人员”双罚双管，增强惩戒针对性和震慑力；三是建立问题整改台账，对整改情况进行跟踪问效、逐项销号，适时开展“回头看”，确保问题见底清零、不反弹。

以案促改举一反三，常态长效守牢底线。市医保部门将以本次专项核查为契机，坚持“查实一个、规范一片、治理一域”，推动检查结果深度运用。一方面，将本次核查发现的典型违规案例纳入全市医保基金监管警示教育素材，适时向定点医药机构通报，引导各机构对照检查、自查自纠，切实强化行业自律。另一方面，聚焦本次核查暴露的串换项目、过度诊疗等高频违规类型，进一步完善智能监控规则和预警模型，提升非现场监管的敏锐度和精准度，推动监管模式由“事后查处”向“事前预警、事中拦截”延伸。同时，持续深化“三医联动”协同监管机制，加强与卫健、市场监管、纪检监察等部门的信息共享和联合惩戒，健全线索移交、联合调查、结果互认的闭环工作流程，构建全方位、全链条、常态化的医保基金监管新格局，切实守牢医保基金安全运行底线。

撰稿人：陶芳 审核人：高巍